索引号:  015048170/2016-00133
所属题材:   通知;社会保障
所属主题:   政府规范性文件;卫生、计划生育、妇女儿童;劳动、人事、监察
发文日期:  2016-03-16
发布机构:  海南州人民政府办公室
生效日期:   2016-04-17
名  称:  海南州城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法(试行)
文  号:  南政办〔2016〕10号
关键词:  
海南州城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法(试行)

HNFSA01-2016-0001

  第一章    

  第一条  为完善城乡居民基本医疗保险制度,进一步提高医疗保障水平,切实减轻参保居民门诊医疗费用负担,根据青海省人民政府办公厅《关于印发青海省城乡居民医保普通门诊统筹制度试点工作方案的通知》(青政办〔2015〕222号)要求,结合我州实际,制定本办法。 

  第二条  本办法适用于城乡居民基本医疗保险统筹范围内所有参保的城乡居民。 

  第三条  城乡居民医疗保险门诊统筹基金用于参保居民的普通门诊医疗费用的报销。 

  第四条  城乡居民医疗保险门诊统筹遵循基层就医、适度保障、统筹使用、合理分担的原则。 

    

  第二章  基金筹集与医保待遇 

    

  第五条  2016年起个人账户基金不再注入,建立统一的门诊统筹制度,将原每人每年40元的标准划入家庭(个人)账户基金全部划转至普通门诊统筹基金,按人均120元的标准建立普通门诊统筹基金。超出40元以上普通门诊统筹基金年度人均实际支出的部分,由省、州、县三级财政按6:2:2的比例承担,纳入下年度医保人均筹资标准中统筹安排。 

  第六条  实施普通门诊统筹制度的同时取消原新农合家庭(个人)账户制度,原家庭(个人)账户历年结余可继续使用,用完为止。 

  第七条  待遇标准。普通门诊待遇不设起付线,对参保城乡居民在一级及以下基层定点医疗机构就医的,符合基本医疗保险三个目录范围内门(急)诊就医的医疗费用,每次门诊医疗费用按50%比例予以报销,每人每年统筹基金累计报销总额不超过120元。在二级及二级以上定点医疗机构就医的普通门诊费用,统筹基金不予支付。 

      第八条  参保城乡居民在一级及以下基层定点医疗机构就医支付方式如下: 

  (一)符合普通门诊统筹基金支付的,先使用普通门诊统筹基金报销支付,超出统筹基金支付范围的费用自付,自付部分可使用个人账户余额支付,也可用现金支付。 

      (二)普通门诊统筹基金支付完后,个人账户有余额的可继续使用。 

  (三)有慢性病的参保人员享受慢病待遇,但门诊统筹支付完成后家庭(个人)账户余额必须为零。 

  (四)参保人员住院期间不享受普通门诊统筹待遇。 

  第九条  当个人普通门诊统筹支付余额不足以支付本次门诊统筹应支付金额时,则只报销支付与当前个人门诊统筹可支付余额相等的金额,剩余部分自付,每次最多报60元,累计报销限额120/年,单独计算,不与门诊慢性病限额、住院限额冲突、累加。普通门诊统筹费用小于或等于120元时,在总费用基础上报销50%/次,剩余部分自付;普通门诊统筹费用大于120元时,只报销60元,剩余部分自付。 

  第十条  所有药店不得使用普通门诊统筹基金,个人账户有余额的可刷卡使用。 

    

  第三章  就医管理 

    

  第十一条  参保居民凭本人身份证或社会保障卡等有效证件到定点医疗机构就医。 

  第十二条  城乡居民医疗保险普通门诊统筹支付范围为符合基本药品目录内甲乙类药品、诊疗项目按相关规定执行,定点医疗机构应遵守国家和省级基本药物制度相关规定。 

    

  第四章  费用结算和管理 

    

  第十三条  城乡居民医疗保险普通门诊统筹医疗费用由各县医疗保险经办机构与各门诊统筹定点医疗机构结算,并定期审核监督检查。 

  第十四条  各门诊统筹定点医疗机构应设立专门的服务窗口,为参保居民提供优质高效的服务,认真核实参保居民身份,做到合理检查、合理用药、合理治疗和按规定收费,不得以任何借口推脱、拒绝参保居民就医。 

  第十五条  定点医疗机构对普通门诊统筹基金进行单独管理,据实提供治疗检查的费用明细。 

      第十六条  普通门诊统筹定点医疗机构要认真记录参保居民门诊就医信息,保证数据准确、规范,及时将参保就医信息录入医保信息服务系统。对不符合要求的,经办机构不予结算。 

  第十七条  各普通门诊统筹定点医疗机构要严格内部管理,认真按照普通门诊统筹制度的有关要求,因病合理施治、合理用药,建立门诊台账制度;要严格审核程序,规范诊疗服务行为,严格控制医疗费用的不合理增长,杜绝虚报人员、伪造病历、分解治疗、重复治疗等行为,切实维护参保群众的权益。 

      第十八条  参保居民对各普通门诊统筹定点医疗机构存在的不当医疗服务行为,可向各级医疗保险经办机构投诉。  

      第十九条  各级医保经办机构采取多种方式,加强日常监管和考核,定期结算定点医疗机构医疗费用,全面掌握普通门诊统筹基金的运行情况,不断满足参保人员普通门诊就医需求,确保基金平稳运行。各县医保经办机构负责辖区内定点医疗机构普通门诊医疗费用的定期审核、不定期的监督检查,与定点医疗机构签订普通门诊服务协议。 

  第二十条  卫生计生部门要会同物价部门加强对基层定点医疗机构的收费管理,督促和监督基层定点医疗机构执行国家的药品价格政策和医疗服务收费标准。 

      第二十一条  财政部门要按时足额拨付城乡居民普通门诊统筹补助资金,确保城乡居民普通门诊统筹制度试点的顺利开展和平稳运行。    

                         

  第五章     

    

      第二十二条  本办法由海南州人力资源和社会保障局负责解释。 

  第二十三条  本办法自2016417日起施行,有效期至2018416日。 

    

    

    

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